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 L'ENTREPRISE
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Siret* |
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Code APE* |
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Enseigne* |
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Adresse* |
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Code Postal* |
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Ville* |
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| QUI SERA NOTRE INTERLOCUTEUR ? |
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Nom* |
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Fonction* |
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Téléphone direct* |
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Fax direct* |
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Email* |
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LE SALARIÉ À CONTRÔLER
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Nom du salarié* |
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Prénom du salarié* |
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N° de sécurité sociale* |
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Adresse de sa caisse* |
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Adresse de la visite* |
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| Digicode |
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| Etage |
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| Porte |
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Code postal* |
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Le numéro de téléphone permet au médecin de contacter le salarié en cas de difficultés au moment du contrôle. En aucun cas le médecin ne prévient le salarié de son passage. |
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Ville* |
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Téléphone du salarié |
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Raison de l'arrêt* |
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Arrêt en cours* |
Du au |
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Sorties autorisées*
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Depuis un décret de septembre 2007, les salariés en arrêt de travail sont normalement soumis à des heures de présence obligatoire à leur domicile. Ils doivent y être présents de 9h00 à 11h00 et de 14h00 à 16h00. Ces arrêts de travail portent la référence cerfa 50069#04. Toutefois, dans certains cas particuliers, ces horaires sont différents, notamment dans le cas des anciens formulaires. |
Oui à partir du Non
Par exception, pour raison médicale dûment justifiée,
sorties autorisées
sans restriction d'horaire
Non Oui à partir du
En rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse. |
| Informations libres : |
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Notes à usage privé qui nous permettront d'optimiser le traitement du dossier. |
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MÉDECIN PRESCRIPTEUR DE L'ARRÊT (optionnel)
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| Nom du médecin |
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| Adresse du médecin |
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| Code postal |
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| ville |
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INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (optionnel)
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Le code partenaire donne droit à une remise commerciale.
Vous pouvez obtenir ce code en le demandant à votre union patronale ou toute autre organisation ou association (UPE, UPV,... ) partenaire de Mediverif.
Engagez-les à devenir notre partenaire, c'est gratuit et immédiat.
La référence de la commande est interne à votre société. Ce numéro apparaîtra sur la facture. |
| Code partenaire |
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| Référence commande |
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| Vous nous avez connu par |
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J'ai lu et j'accepte les conditions générales*
Vous recevrez un email vous invitant à régler l'acte dès acceptation du contrôle par notre médecin partenaire.
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