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 L'ENTREPRISE
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Siret* |
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Code APE* |
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Enseigne* |
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Adresse* |
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Code Postal* |
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Ville* |
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| QUI SERA NOTRE INTERLOCUTEUR ? |
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Nom* |
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Votre e-mail reste confidentiel et est uniquement destinataire de nos correspondances liées aux mandats que vous nous confiez. De plus il vous sert d'identifiant pour vous connecter à votre espace client sécurisé.(aucune newsletter ou liste de diffusion). |
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Fonction* |
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Téléphone direct* |
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Fax direct* |
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Email* |
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LE SALARIÉ À CONTRÔLER
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Nom du salarié* |
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Prénom du salarié* |
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N° de sécurité sociale* |
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Adresse de sa caisse* |
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Adresse de la visite* |
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L'adresse de la visite est celle qui figure sur l'arrêt de travail. Il se peut qu'elle différe du lieu de résidence habituelle du salarié. Ce sont bien les informations figurant sur l'arrêt de travail qui font foi. |
| Digicode |
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| Etage |
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| Porte |
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Code postal* |
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Le numéro de téléphone permet au médecin de contacter le salarié en cas de difficultés au moment du contrôle. En aucun cas le médecin ne prévient le salarié de son passage. |
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Ville* |
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Téléphone du salarié |
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Raison de l'arrêt* |
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Arrêt en cours* |
Du au |
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Sorties autorisées* |
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Depuis un décret de septembre 2007, les salariés en arrêt de travail sont normalement soumis à des heures de présence obligatoire à leur domicile. Ils doivent y être présents de 9h00 à 11h00 et de 14h00 à 16h00. Ces arrêts de travail portent la référence cerfa 10170*04. Toutefois, dans certains cas particuliers, ces horaires sont différents, notamment dans le cas des anciens formulaires. Si vous avez le moindre doute, appelez-nous. (0 892 69 01 03) |
Oui à partir du Non
Par exception, pour raison médicale dûment justifiée,
sorties autorisées
sans restriction d'horaire
Non Oui à partir du
En rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse. |
| Informations libres : |
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Notes à usage privé qui nous permettront d'optimiser le traitement du dossier. |
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MÉDECIN PRESCRIPTEUR DE L'ARRÊT (optionnel)
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| Nom du médecin |
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| Adresse du médecin |
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| Code postal |
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| ville |
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INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (optionnel)
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Le code partenaire donne droit à une remise commerciale.
Vous pouvez obtenir ce code en le demandant à votre union patronale ou toute autre organisation ou association (UPE, UPV,... ) partenaire de Mediverif.
Engagez-les à devenir notre partenaire, c'est gratuit et immédiat.
La référence de la commande est interne à votre société. Ce numéro apparaîtra sur la facture. |
| Code PROMO (partenaire) |
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| Référence commande |
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| Vous nous avez connu par |
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J'ai lu et j'accepte les conditions générales*
Vous recevrez un email vous invitant à régler l'acte dès acceptation du contrôle par notre médecin partenaire.
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